皮肤性病

【柳叶刀病例】播散性水痘带状疱疹性脑炎

作者:车付彬 译 来源:医学论坛网 日期:2015-05-09
导读

         【2015.5.9】 1名33岁的流浪女性因干咳、呼吸困难和发热2天、瘙痒性皮疹1周于2012年9月至急诊就诊。经查,她的体温为41.0C,血压为98/65 mm Hg,心率为85 bpm,呼吸速率为16bpm,吸入空气时的O2 饱和度为47%。在她的躯干、肢体、面部和头皮可见弥漫分布斑疹、各阶段水疱和血痂,掌跖也有零星分布(图)。她的精神状态、颅神经、运动和感觉检查正常。胸部放射学检查显示弥漫性双侧实变。

       【2015.5.9】 1名33岁的流浪女性因干咳、呼吸困难和发热2天、瘙痒性皮疹1周于2012年9月至急诊就诊。经查,她的体温为41.0°C,血压为98/65 mm Hg,心率为85 bpm,呼吸速率为16bpm,吸入空气时的O2 饱和度为47%。在她的躯干、肢体、面部和头皮可见弥漫分布斑疹、各阶段水疱和血痂,掌跖也有零星分布(图)。她的精神状态、颅神经、运动和感觉检查正常。胸部放射学检查显示弥漫性双侧实变。

        图:水痘带状疱疹病毒皮疹和脑炎(A) MRI脑敏感性加权成像显示胼胝体压部无数微出血(B) 双侧颞叶少量出血。(C) 左腿弥漫性丘疹和水疱。

        她在就诊数小时内突然出现意识模糊和迟缓性麻痹,接受了气管插管并转至ICU。脑电图显示非惊厥性癫痫持续状态。脑部MRI显示胼胝体、双侧颞叶和左后扣带回多灶性点状微量出血,符合感染性出血性脑炎的表现 (图)。HIV检测结果为阳性,CD4计数为4个/μL (正常 348–1456 个/μL),病毒载量为66 000 copies/mL (正常< 50 copies/mL)。皮肤活检标本带状疱疹病毒(VZV)染色阳性,但单纯疱疹病毒(HSV)为阴性。

        播散性VZV所致的带状疱疹相关脑炎可在播散性皮疹出现数日内发生,在免疫抑制患者中应高度怀疑。带状疱疹相关脑炎的特征性表现包括急性谵妄、卒中典型体征(例如头痛和急性偏瘫)、失语、共济失调、半身感觉丧失或视觉改变,具体取决于VZV血管炎的主要部位。如果临床怀疑脑炎应尽早开始按10 mg/kg经静脉每8小时一次给予阿昔洛韦共计7-10天。

        我们为该患者提供了静脉阿昔洛韦治疗,同时给予多种抗癫痫药物控制癫痫发作。我们治疗了她的VZV肺炎、曲霉性肺炎、异丙酚引发胰腺炎、大肠埃希氏菌性尿路感染和重症心肌病。院内稳定后,她开始接受抗逆转录病毒和肺孢子虫肺炎的预防治疗。经2个月康复后,她可独立行走,沟通无障碍。2014年3月末次随访时,她的认知和运动功能几乎完全恢复。

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