皮肤性病

艾滋病皮肤瘙痒协同治疗专家共识

作者:佚名 来源:皮科周讯 日期:2020-05-22
导读

         摘要 艾滋病皮肤瘙痒是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) /获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)最常见的伴发疾病之一。西医学认为本病为多个疾病的综合症状,多与感染 HIV 后免疫系统紊乱,导致过敏性及免疫性皮肤疾病有关,治疗多以抗组胺药物、糖皮质激素及相关对症治疗为主。针对其本虚

关键字:  艾滋病 

摘要

        艾滋病皮肤瘙痒是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) /获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)最常见的伴发疾病之一。西医学认为本病为多个疾病的综合症状,多与感染 HIV 后免疫系统紊乱,导致过敏性及免疫性皮肤疾病有关,治疗多以抗组胺药物、糖皮质激素及相关对症治疗为主。针对其本虚标实的病机本质,中医总的治疗大法是在固护正气、益气养血滋阴的同时兼顾凉血活血风、清热除湿止痒、清热解毒除湿。因此,结合中西医治疗优点,发挥西医治疗见效快优势的同时,兼顾中医药辨证施治、个体化治疗的原则,在增强疗效的同时减少临床不良反应,在疗效上更具有优势。

        艾滋病皮肤瘙痒是指艾滋病患者并发皮肤瘙痒性疾病的统称,可分为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) /获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)相关性瘙痒和高效抗逆转录病毒治疗( highly active anti- retroviral therapy,HAART)期间出现的皮肤瘙痒,多以瘙痒、泛发性湿疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、神经性皮炎、慢性荨麻疹等为临床表现,以及服用HAART 引起的药疹。本病是 HIV/AIDS 最常见的伴发疾病之一,据国外研究报道 HIV/AIDS 相关皮肤症状的发病率高达 70% ~ 90%,其皮损多样,具有严重、不典型、难治的特点,严重影响患者的生活质量。由于其病程以及严重程度均因 HIV 感染而与一般人群不同,治疗也比一般人群困难,目前常规治疗药物和方法效果不明显,总体疗效欠佳,治疗较为困难。从现代医学角度来看,本病为多个疾病的综合症状,多与感染 HIV 后免疫系统紊乱,导致过敏性及免疫性皮肤疾病有关,治疗上多以抗组胺药物、糖皮质激素及相关对症治疗为主,一般见效较快,但个体差异较大,病情容易反复且出现耐药性。从中医角度来看,艾滋病皮肤瘙痒相关疾病总的病因病机可归纳为正气亏虚,又复感风、湿、热、毒等邪气,邪毒从外界侵入肌肤,亦可内蕴于脏腑、脉络,日久则正虚更甚,受风则痒重,湿热化浊,则剧痒不止,湿热毒邪凝聚于局部不散,毒重则病程缠绵而顽固难愈。故针对其本虚标实的病机本质,中医总的治疗大法是在固护正气、益气养血滋阴的同时兼顾凉血活血祛风、清热除湿止痒、清热解毒除湿。因此,结合西医治疗见效快优势的同时,兼顾中医药辨证施治、个体化治疗的原则,在增强疗效的同时减少临床不良反应,在疗效上更具有前景。

临床表现

        艾滋病皮肤瘙痒临床表现除艾滋病本身症状外,以瘙痒为主症。HIV 相关性瘙痒和服用 HAART期间出现的皮肤瘙痒、皮损较为多样,红斑、丘疹、结节、水疱、糜烂、风团、鳞屑等均较为常见,且单纯皮肤瘙痒而无原发性皮疹者也很常见。与一般皮肤瘙痒疾病相比,具有症状不典型的特点,同时皮疹容易泛发,治疗上较为困难,抗组胺治疗不敏感,愈后易复发。此外,HAART治疗引起的药疹一般发病时间为首次使用药物后的 7~14d,除瘙痒外,皮损以麻疹样或猩红热样为主,表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑丘疹,密集对称分布,可伴有发热等全身不适;其次荨麻疹样药疹、剥脱性皮炎样药疹、多性红斑型药疹、大疱型药疹也占有一定比例。

诊断要点

        2.1 疾病诊断

        参照中国中医药出版社 2010 年出版《中医皮肤性病学》,中华医学会感染病学分会艾滋病丙肝学组发布的《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》。

        2.1.1 HIV 相关性皮肤瘙痒

        瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒:①发于被诊断为 HIV 感染者或艾滋病患者;②表现为皮肤阵发性瘙痒,可因剧烈搔抓而引起的抓痕和血痂,亦可有其他原发性或继发性皮肤损害,如红斑、丘疹、风团、水疱、渗出、糜烂、抓痕等;③患者常因瘙痒剧烈而影响睡眠,伴有头晕、精神不振等症状。

        2.1.2 HAART引起的药疹

        ①有用药史,常见药物为非核苷类药物奈韦拉平、依非韦伦等,原因除去易于治愈;②有一定的潜伏期,第一次发病多在用药后 7 ~14 d 内;③发病突然,自觉灼热瘙痒,重者伴有发热,倦怠,全身不适,纳差,大便干,小便黄赤等全身症状;④皮损多呈全身性、对称性,且有由面颈部迅速向躯干四肢发展的趋势,皮损形态多样,麻疹样或猩红热样为主,荨麻疹样、剥脱性皮炎样、多性红斑样等占一定比例。

        2.2 证候诊断

        参照《中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准》、中国中医药出版社2010 年出版《中医皮肤性病学》和《中医药治疗艾滋病项目临床技术方案(2012 版)》。

        2.2.1 HIV 相关性瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒

        临床多见皮肤瘙痒症、泛发性湿疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、神经性皮炎、慢性荨麻疹等多种疾病,症状上除无原发皮疹的皮肤瘙痒症以外,红斑、丘疹、结节、水疱、浸渍糜烂、风团、鳞屑等均常见。

        血虚风燥证:多见于疾病慢性期,如皮肤瘙痒症、慢性湿疹、脂溢性皮炎干燥者、神经性皮炎慢性期、结节性痒疹慢性期。皮肤粗糙、肥厚、苔藓样变,或干燥、脱屑,可散在抓痕、血痂、剧烈瘙痒。舌质淡,苔薄白或白腻,脉沉细。

        风热外袭证:多见于疾病早期,如皮肤瘙痒症初期、湿疹早期无渗出者、荨麻疹、脂溢性皮炎早期、过敏性皮炎等。皮肤见红斑、丘疹,风团,自觉瘙痒,搔抓后皮疹增多,遇热加重,伴心烦口渴。舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮。

        肺卫气虚证:多见于正气不足久病成虚者,湿疹、荨麻疹、脂溢性皮炎等较为常见。皮疹瘙痒反复发作,迁延不愈,劳累后痒甚,或伴神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉浮虚。

        湿热蕴结证:多见于湿疹急性亚急性期、疱疹样湿疹、泛发性湿疹、脂溢性皮炎油腻肥厚者、结节性痒疹易渗出者等。皮肤红色丘疹、水疱,渗液或油腻肥厚,可糜烂成片,剧烈瘙痒,夜间痒甚。伴口干苦,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

        2.2.2 HAART引起的药疹

        湿热侵淫证:多见于麻疹样药疹、湿疹皮炎型和多型红斑型药疹。灼热瘙痒较剧烈,皮肤潮红、肿胀,或出现水疱、大疱和糜烂渗液。伴有口干口苦,胸闷四肢困重,大便不畅,小便黄。舌红苔黄腻,脉滑数。

        热毒入营证:多见于重症多形红斑型、大疱性表皮松懈症型和剥脱性皮炎型药疹。全身皮肤泛发红斑或紫红斑,肿胀灼热脱屑或出现大疱、糜烂、渗液、或口腔、外阴黏膜溃烂、灼痛、伴有高热、头痛,甚至神昏谵语。口干烦渴,大便秘结,小便短赤或血尿。舌红绛,苔黄厚干或黄厚腻,脉滑数。

        气阴两虚证:见于重型药疹的后期。周身皮肤潮红,层层脱屑,隐隐作痒,肌肤干燥,伴口渴欲饮,便干溲赤。舌绛少苔,甚则龟裂,脉象细数。

        治疗原则与方案

        3.1 西医治疗方案

        3.1.1 HIV 相关性瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒

        治疗主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应个体化,从患者的整体考虑,兼顾近期疗效和远期疗效,特别要注意治疗中的医疗安全及原发疾病,病情较轻者可单独选用中医或西医疗法,中重度患者或单纯疗法不佳者可选用中西医协同治疗。另外 HIV 相关性瘙痒的治疗可在治疗 HIV 原发疾病的基础上进行。

        系统治疗:①抗组胺药:首选药物,根据患者情况选择适当抗组胺药止痒,近期的治疗原则提出地氯雷他定以及非索非那定可以用于 6 个月以上的儿童。应用一种抗组胺药疗效不显或者无效时,可考虑二联或三联用药,原则上联合用药时选用不同种类抗组胺药物(如哌啶类和哌嗪类联用),同时应注意抗组胺药的不良反应;②抗生素:对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素 7~10 d;③维生素 C、葡萄糖酸钙:用于急性发作或瘙痒明显者,具有一定的抗过敏作用,且不良反应小;④白三烯受体拮抗剂:当足量应用 H1 抗组胺药不足以控制症状时,可选用白三烯受体拮抗剂治疗。单一使用这类药物很少取得好的疗效,故临床一般联合抗组胺药治疗;⑤糖皮质激素:一般不主张常规使用。对于病因明确或症状严重者(如泛发性皮疹、红皮病型等)以及对抗组胺药物治疗抵抗者,为迅速控制症状也可以短期应用,使用时须严格掌握指征并控制每日剂量,以免发生严重不良反应及病情反跳;⑥三环类抗抑郁药:三环类抗抑郁药除了具有抗毒蕈碱的作用外,还有强大的抗 H1、H2 的作用,因此用来治疗皮肤瘙痒有一定的疗效。常用的三环类抗抑郁药有多塞平、阿米替林等,临床上常联合抗组胺药使用,疗效明显优于单独使用抗组胺药物,且复发率较小,但有一定的不良反应;⑦免疫抑制剂:因艾滋病特殊性,暂不主张使用。⑧其他:复方甘草酸苷,可广泛应用于无禁忌证皮肤瘙痒患者,口服剂量推荐 50 ~75 mg,每天3 次;静脉给药推荐 160 ~240 mg·d-1 。

        局部治疗:应根据皮损情况选择合适的药物剂型。无原发皮损时以安抚保湿为主,如尿素乳膏,或可选用含樟脑、薄荷脑等止痒药物软膏。急性皮损以红斑、丘疹、风团、糜烂渗出等为主。无水疱、糜烂、渗出时,建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶;大量渗出时应选择冷湿敷,如体积分数 3%硼酸溶液、体积分数 0.1% 盐酸小檗碱溶液、体积分数 0.1%依沙吖啶溶液等;有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性皮损一般渗出和皮肤干燥同时存在,建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性皮损以粗糙肥厚、结节为主。建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等,可合用保湿剂及角质松解剂,如体积分数 20%~ 40%尿素软膏、体积分数5%~10%水杨酸软膏等。

        激素软膏选择:病情较轻时建议选弱效糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏;病情中度或较重时建议选择中强效激素,如曲安奈德、糠酸莫米松、卤米松等。面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效糖皮质激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过 2 周,以减少急性耐受及不良反应。

        合并有细菌感染时可选用夫西地酸乳膏、莫匹罗星软膏等,合并真菌感染时可选用联苯苄唑乳膏、盐酸特比奈芬软膏、酮康唑软膏等。

        3.1.2HAART引起的药疹

        若轻度瘙痒,过敏较轻,可继续 HAART 疗程同时给予抗组胺药物使用,逐渐脱敏。若药疹较为严重,应首先停用 HAART疗法,更改治疗方案,同时多饮水促进药物排泄,一般可选用中西医协同治疗。

        系统治疗:其中轻型者如轻度麻疹样药疹、荨麻疹样药疹,可选择抗组胺药物和非特异性抗过敏药物如维生素 C、钙剂等;重度药疹如多形红斑型、麻疹样药疹泛发或伴有轻度肝肾功能损害等,可在抗组胺治疗同时给予激素治疗;若特别严重药疹如重度多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱型等,优先选择西医治疗,可大剂量使用皮质激素甚至冲击疗法或免疫球蛋白治疗,同时注意对症生命支持及并发症治疗。具体如下:①抗组胺药:根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎;必要时可考虑二联或三联用药,原则上联合用药时选用不同种类抗组胺药物(如哌啶类和哌嗪类联用),同时应注意抗组胺药物的不良反应;②抗生素:对没有明确感染征象的患者不给予广谱抗生素,继发感染者慎重选用抗生素,一般选用大环内酯类或喹诺酮类抗生素,但应注意药物过敏。早期使用广谱、高效抗生素,可有效控制局部和全身感染;③维生素 C、葡萄糖酸钙等使用;④糖皮质激素:根据患者病情可选择地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙。一般地塞米松5~10 mg·d-1 或甲强龙20~60 mg·d-1 ;特别严重者可大剂量使用糖皮质激素每日1.5 ~2.0mg·kg-1 ,待病情稳定后减量;必要时可使用冲击疗法,250~500 mg·d-1 ,连续 3 d,改为每日1.0~2.0mg·kg-

        1 。密切关注可能的不良反应;⑤免疫球蛋白:5~20 g·d-1 ,静脉滴注,连用3 d;或静脉注射免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗;⑥免疫抑制剂:因艾滋病特殊性,暂不主张使用。

        局部治疗:病情较轻时一般同 HIV 相关性瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒治疗。若病情危重时,如发生大疱性表皮松解坏死型药疹时,对有水疱的创面,应低位剪破水疱放液引流。

        3.2 中医治疗方案

        若病情较轻,一般推荐单纯中医,外用药物为首选;单纯外用药物疗效不佳者可加用系统治疗。若病情较重者,可选用中西医协同治疗,病情好转后中医治疗巩固疗效。

        3.2.1 HIV 相关性瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒

        辨证论治:血虚风燥证:治法:养血润燥,疏风止痒。方药:当归饮子加减(推荐强度 B,证据等级Ⅱ级)。目前尚未有文献提及当归饮子治疗艾滋病皮肤瘙痒,但有大量文献提及当归饮子治疗血虚风燥型皮肤瘙痒疗效明显。组成:制首乌、生地黄、黄芪、当归、鸡血藤、防风、荆芥、白芍、白蒺藜、甘草。皮损肥厚者,加秦艽、丹参、鸡血藤;夜间痒甚,失眠多梦,加夜交藤、珍珠母;烦躁易怒,心情抑郁者,加柴胡、郁金;神疲乏力者,加黄芪、党参。推荐中成药:润燥止痒胶囊、当归饮子丸、丹参注射液等。推荐强度 C,证据等级Ⅲ级。

        风热外袭证:治法:疏风清热,辛凉解表。方药:消风散加减(推荐强度 B,证据等级Ⅱ级)。目前共有 3 篇文章提及消风散治疗艾滋病皮肤瘙痒相关性疾病。组成:石膏、知母、生地黄、牡丹皮、荆芥、防风、牛蒡子、金银花、苦参、蝉蜕、白鲜皮、甘草。水疱、渗出者,加萆薢、茵陈;若伴发热、口苦者,加用连翘、黄连;夜间痒甚,失眠多梦,加夜交藤、珍珠母。中成药:疏风清热胶囊、柴胡注射液等。推荐强度 C,证据等级Ⅲ级。

        肺卫气虚证:治法:扶正益气。方药:玉屏风散合桂枝汤加减(推荐强度 B,证据级别Ⅲ)。目前共有 13 篇文献报道玉屏风散合桂枝汤对于慢性荨麻疹气虚不固证有治疗作用,其中储开宇等报道使用玉屏风散合桂枝汤对 120 例慢性荨麻疹治疗有效率为 85%。组成:黄芪、白术、防风、当归、制首乌、苦参、桂枝、赤芍、白芍、白蒺藜、白鲜皮、生龙骨、生牡蛎。中成药:玉屏风颗粒、贞芪扶正颗粒剂、补中益气丸、爱可扶正片等。推荐强度C,证据级别Ⅲ。

        湿热蕴结证:治法:清热利湿,疏风止痒。方药:萆薢渗湿汤加减(推荐强度 B,证据级别Ⅲ)。目前共有7篇文献报道萆薢渗湿汤对于瘙痒性皮肤病有治疗作用,其中陈文山等用萆薢渗湿汤治疗60 例湿热内蕴型湿疹有效率达 83.3%。组成:薏苡仁、萆薢、白术、苍术、黄柏、茯苓、苦参、山药、桑枝、车前草、滑石、泽泻。渗液多者,加马齿苋、绵茵陈;红肿明显者,加牡丹皮、赤芍;瘙痒甚者,加白鲜皮、地肤子;出现脓疱者加金银花、连翘、黄连;烦躁易怒,心情抑郁者,加柴胡、郁金;神疲乏力者,加黄芪、党参。中成药:龙胆泻肝胶囊、金银花软胶囊、苦参胶囊、苦参注射液、复方三黄散颗粒等。推荐强度 C,证据级别Ⅲ。

        中药外治:根据病情以及不同的皮损表现可选择药物洗浴、药物湿敷、膏剂外涂等外治法,用于缓解皮肤瘙痒症状。①中药洗浴法:苦参、蛇床子、地肤子、白鲜皮、百部、川椒、艾叶等一味至数味煎水做全身熏洗,每日 1 剂。也可选用成品药剂如三味清热止痒洗剂、清热止痒洗剂等。推荐强度 C,证据等级Ⅲ。适用于瘙痒剧烈,难以忍受,但正气尚足者。洗浴完毕应注意保湿,及时涂抹安抚保护剂。②药物湿敷法:可选用三黄洗剂、炉甘石洗剂等进行药物湿敷,每日1~2次。推荐强度 B,证据等级Ⅲ。可用于急性、亚急性皮损,注意预防感冒,气温较低时应在空调室内进行治疗。③洗剂外擦法:三黄洗剂、炉甘石洗剂、荷芩止痒搽剂,或含有樟脑、冰片等止痒类药物的水剂,每日 2~3 次。推荐强度 C,证据等级Ⅲ。适用于急性皮疹,一般不用于皮肤干燥、肥厚等情况。④膏剂外擦法:青鹏软膏、肤舒止痒膏、樟脑乳膏、除湿止痒软膏、蜈黛软膏等含有杀虫止痒类药物成分的膏剂。推荐强度 C,证据级别Ⅲ。若皮损严重者可使用羌月乳膏、丹皮酚软膏等中药膏剂,每日两次。推荐强度 C,证据级别Ⅲ。严禁用于皮损有糜烂渗出者。应根据不同皮损选用膏剂,在专科医生的指导下应用。

        3.2.2 HAART 引起的药疹

        辨证论治:湿热侵淫证:治法:清热利湿,凉血解毒。方药:清热除湿汤加减(推荐强度 D,证据级别Ⅳ)。组成:龙胆草、白茅根、生地黄、紫草、大青叶、金银花、黄芩、六一散(包煎)、车前草、太子参、山药。大便秘结者加大黄;痒甚者加白鲜皮;四肢困肿者加苍术、牛膝以燥湿消肿。中成药:清开灵口服液或清开灵软胶囊。推荐强度 C,证据级别Ⅲ。

        热毒入营证:治法:清心、凉营、解毒。方药:犀角地黄汤加味(推荐强度 D,证据级别Ⅲ)。组成:水牛角(先煎)、生地黄、生石膏、紫草、牡丹皮、黄连、麦冬、山药、玄参、土茯苓鱼腥草、山栀子、甘草。大便秘结不通者,加大黄以通腑泻热;外阴黏膜溃烂疼痛明显者,加龙胆草以清肝泻火解毒。中成药:高热、神昏谵语者可配合安宫牛黄丸治疗。推荐强度 D,证据级别Ⅲ。

        气阴两虚证:治法:滋阴益气。方药:益胃汤加减(推荐强度 D,证据级别Ⅳ)。组成:生地黄、石斛、麦冬、北沙参、连翘、玄参、牡丹皮、赤芍、地骨皮、太子参、山药。中成药:生脉饮口服液。推荐强度D,证据级别Ⅳ。

        中药外治:同 HIV 相关性瘙痒和 HAART 期间出现的皮肤瘙痒。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2017-0056
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: