皮肤性病

小儿嘴巴长得像“猪唇” 这种病少见又难治

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2018-09-27
导读

         小儿皮肌炎(juvenile dermatomyositis,JDM)是一种相对少见而难治的结缔组织病,以皮肤损害和横纹肌非化脓性炎症为特征,表现为严重的皮肤损害、进行性对称性肌无力、肌痛,随着肌无力的进展可出现吞咽困难、呼吸困难而危及生命;血肌酶上升,肌电图(EMG)改变,肌活检异常。呈慢性进展,病程长,易并发感染。 本病最小4个月发病,国内多在1~2岁以上发病,平均9岁,每年的2~4月份多见

关键字:  小儿皮肌炎 

        小儿皮肌炎(juvenile dermatomyositis,JDM)是一种相对少见而难治的结缔组织病,以皮肤损害和横纹肌非化脓性炎症为特征,表现为严重的皮肤损害、进行性对称性肌无力、肌痛,随着肌无力的进展可出现吞咽困难、呼吸困难而危及生命;血肌酶上升,肌电图(EMG)改变,肌活检异常。呈慢性进展,病程长,易并发感染。

        本病最小4个月发病,国内多在1~2岁以上发病,平均9岁,每年的2~4月份多见,呈散发性,个别有家族史。其发病率约0.5/10万~8/10万。我院儿科每年收治约3~5例。

        目前认为感染(病毒、弓形体)与本病有关。发病的过程大致如下:诱发因素(病毒)作用,使来自病毒的抗原和肌肉自身抗原的多肽由巨噬细胞呈递给T细胞,导致T淋巴细胞的增殖分化,活化的T细胞释放IL‐2和IFN‐γ等细胞因子。IL‐2促进T细胞的进一步活化,而IFN‐γ能激活吞噬细胞,后者释放T NF和IL‐1,局部释放的TNF和IFN‐γ诱导肌细胞表达MHC‐1 Ⅱ类抗原和ICA M‐1。最后B淋巴细胞产生抗体,CD8+的T细胞直接或释放淋巴因子导致细胞介导的血管、肌肉损害,而吞噬细胞直接或释放TNF进一步加速肌肉损害。

        病理变化为肌束周分布的肌纤维萎缩和再生,B淋巴细胞、单核细胞浸润在间质小血管周围,血管内皮细胞增生,C3和IgG沉积于血管壁、肌膜和肌浆中,肌纤维及其周围有T细胞和NK细胞的激活。电镜下曾见到多种类型的病毒样颗粒如Cox、微小RNA病毒、(副)黏病毒等,支持病毒发病说。电镜下所见与光镜基本一致,除了有吞噬细胞、肌纤维坏死外,还可见毛细血管内皮细胞肿胀,肌内线粒体、糖原颗粒和脂滴增多。

        本病的预后较成人好,薛鸾[中华内科杂志,1997,36(1):32‐35]总结上海市皮肌炎医疗协作中心119例DM,其2、5年生存率分别为75.3%、53.2%。生存曲线显示,3年内死亡幅度较大,3~7年死亡幅度变小,而7年以后无患者死亡。本病并发肿瘤少见。应用肾上腺糖皮质激素前,病死率达38%~60%,而应用激素后缓解率达100%,病死率明显下降,至少1/2儿童可长期缓解。

        【病例介绍】

        患儿,男,7岁。面部皮肤紫红色斑1年,发热、乏力、肌痛2周。面部红斑逐渐加重,晨起上睑水肿。发热呈不规则热,38℃左右,伴乏力,上楼困难,下肢肌肉不适感。近日上唇肿胀如“猪唇”,食欲差。既往史:生后患先天性心脏病,室间隔缺损于5岁手术治愈。

        体格检查:神清,状态差。发育稍落后。皮疹在面部,双上睑肿胀,呈暗紫红色,有少量脱屑。巩膜白色,浅表淋巴结未及,上唇肿胀明显变厚呈“猪唇”状。颈软,呼吸平稳,心肺正常。全腹平软,肝大肋下2.0c m,脾未及。双下肢肌力Ⅲ级,肌张力及肌容积正常。

        辅助检查:血常规WBC 17﹒4 ×109/L,N 0﹒70,L 0﹒30,Hb 133g/L,PLT 147 ×109/L。尿便常规正常。酶学升高:CPK 2440U/L,CK MB 431U/L,LDH 342U/L,AST 73U/L,ALT 24U/L。血C3 32mg/L,ESR 42mm,RF阴性,ANA阴性,CRP阳性,ENA多肽抗体阴性。蛋白电泳:A 42g/L,α1 5﹒4%,α27﹒9%,β12.7%,γ37.3%。狼疮细胞阴性。

        ECG正常。胸片正常。食管钡餐透视异常,食管下段钡剂通过缓慢,梨状窝有少量钡剂潴留。EMG:电波幅降低,出现自发性纤颤,考虑为肌源性疾病。肌肉活检:横纹肌组织,肌纤维有不同程度浊肿,部分断裂,间质有灶性淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润及出血,小血管周围有少量淋巴细胞浸润。表皮轻度角化、萎缩,其底层液化,真皮浅层小血管周围有少量淋巴细胞及浆细胞浸润,真皮深层纤维组织增生并胶原化。

        入院诊断:皮肌炎。

        【治疗措施】

        1﹒由于发热、WBC高,考虑可能合并感染,滴注头孢拉定100mg/(kg ?d)达7天,但热不退。

        2﹒肾上腺皮质激素泼尼松1mg/(kg ?d),分3次口服,第8天热止,“猪唇”明显减轻,肌痛消失,能正常活动,皮疹色变淡。持续应用4周后减量,每月减1/4,并改为隔天晨9~10时顿服,并以最小量5mg/d维持。

        3﹒激素治疗期间口服钙,每天800~1000mg,维生素D5000U/d,持续1个月后停用。并注意保护,防止感染。

        4﹒维持到9个月时症状复发。改用甲泼尼龙15mg/(kg ?d),持续3天滴注,重新全程足量激素治疗,虽然热退,但一直软弱无力,食欲缺乏,面部红疹出现,血清CPK不下降到正常,联合应用MTX 5mg/周推注,持续应用4次,因感染再次加重,合并DIC而亡。

        【诊治评述】

        1﹒1975年,Bohan和Peter提出了本病的诊断标准。1982年,Maddin修订标准。WHO也提出了标准。一般包括:

        (1)皮肤特征性皮疹。

        (2)肢带肌和颈前区屈肌呈对称性软弱无力,有时伴吞咽困难或呼吸肌无力。

        (3)肌酶学升高。

        (4)EMG呈肌源性损害。

        (5)肌活检示病变的横纹肌纤维变性坏死被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润。

        2﹒本例男孩曾有先天性心脏病史,确诊较慢,迁延1年,最后因“猪唇”,发热来诊,确诊后予激素治疗,短期内效果好,但复发后效果差,虽加用MTX,但合并感染而亡。

        3﹒本病的皮肤症状先于其他症状,发热、关节痛、ECG异常比成人多见。特征性皮疹分为2类:①眶周水肿性暗紫红斑:多在上睑,其上脱屑,初为一侧,此点与SLE不同。闭眼时近睑缘处可见明显扩张的树枝状毛细血管,偶见淤点;②Gottron征:位于关节伸面,多见于掌指关节和指间关节伸面及趾关节伸面,并可见于肘、膝、内踝等处。皮疹可反复出现,多与病情活动有关。肌肉症状作为初发者很低,对称性近端肌无力为本病特点,皮肤瘙痒存在,约20%以下有雷诺现象及关节痛。以肌无力、肌痛和肌萎缩为主要症状,下肢比上肢明显,屈肌较伸肌严重,造成活动障碍,累及呼吸肌,咽喉麻痹:吞咽呛咳、困难,声嘶或发音低沉无力甚至呼吸困难。以呼吸、消化、心脏为主要受累器官,30.3%有间质性肺炎,38.7%吞咽困难、消化道出血或自发性腹膜炎,22.7%有ECG改变,包括STT改变、窦性心动过速、传导阻滞等。

        慢性表现可见钙沉着,发生率约11.9%~35.8%,钙沉着的发生在病程1~7年,平均2年左右,钙化团块可破溃到表皮并引流出石灰样物质,X线和放射性核素骨扫描有助于早期诊断。

        偶发视损害、末梢神经炎、癫痫发作、蛛网膜下腔出血、心包炎、肾炎及肝脾淋巴结肿大。

        4﹒本病的实验室检查多无特异性。约1/3嗜酸性粒细胞增高。CPK尤其是MM型同工酶升高(75.6%)具有显著价值,而ENA抗体谱多无变化。

        EMG表现为肌源性损害占46.2%,其阳性率下肢>上肢、屈肌>伸肌,用股二头肌和腓肠肌可提高阳性率。表现:①波幅降低;②时限短缩重现;③自发性纤颤电位出现;④插入电位延长;⑤多相波增多,波型异常。

        肌肉活检是确诊指标,典型变占71.4%,约15%正常。需注意的是,病理变化是动态的、区域分布的,即使同一组肌肉中病变分布也不一定均匀,故应连续切片,必要时做多部位活检、皮肤活检、皮疹局部活检。

        肌肉CT或MRI,认为与活检有一致性。肌肉体积缩小、肥大、间隙增宽及密度改变(降低),下肢为主,尤以大小腿后侧屈肌为著,表现为早期点状、条索状低密度区,而后呈蜂窝状、蚕蚀状改变,最后均片状。T2WI和STIR中炎症区高信号。

        5﹒治疗进展

        (1)肾上腺皮质激素:仍是首选药物,含氟激素(如地塞米松)易引起激素性肌痛,应避用。泼尼松初发者1mg/(kg?d),慢性或复发者2mg/(kg ?d),每天3次口服,症状好转后,足量至少4~8周可减量,每月减1/4,也可每2~3周调整1次,减量时改为隔天晨顿服。一般稳定6个月~1年后方可停药,也有人认为需2~4年或更长,维持量0.1mg/(kg ?d)。一旦激素“反跳”,用原量或甲泼尼松龙来控制,改服维持量不少于6个月。

        (2)免疫抑制剂适应证为:①严重或病程较长者;②激素足量2~4个月仍无效者;③激素副作用太大而中断治疗者。MTX为首选,每周2~8mg,自小剂量开始,也有人应用每周2~6mg/kg,一般在治疗后3~78周,平均35周见效。本例应用时间较短,评估困难。也可试用硫唑嘌呤、CTX、CysA等。

        (3)血浆置换术:兴起于20世纪80年代,可清除循环中的免疫因子,对难治或严重的病例可试用。副作用:短暂性血压升高和抗凝反应。

        (4)I VIG:有人用1g/(kg ?d),每月连用2天,或0.4/(kg ?d)每月连用5天,4个月为一疗程。由于价格昂贵,本病较少用,缺乏对照分析,故尚待评价。

        (5)氦氖激光血管内照射(ILIB):通过弱激光刺激作用和光化学作用,调节酶活性、蛋白质和核酸的合成,改变血液流变学性质,调节免疫状态,促进炎症吸收,加速上皮生长。2mW,每天1次,每次40分钟,5次1疗程,疗程间隔2~3天,对皮肤损害作用较迅速。

        (6)其他药物:如抗癌药氯喹、蛋白同化激素康力龙、青霉胺等。

        (7)中药:雷公藤多甙或方剂。

        6﹒预后小儿好于成人。卢燕报告[中华儿科杂志,1998,36(8):497‐499]15年79例皮肌炎,随访认为急性发病、体温升高、伴发肿瘤和肺间质纤维化为不利预后因素。死因以肺内感染与恶性肿瘤为主,心脏异常、吞咽困难、病情不缓解、单用激素也是预后差的因素。

        【临床经验】

        本病作为慢性病,急性期应卧床,避免寒冷、感染,给予高蛋白、高热量饮食。适当进行肢体锻炼以防止肌肉萎缩,结合按摩、水疗、电疗等以保护肢体功能并避光照。

        1﹒作为少见病,诊断应慎重但必须及时,以便尽早(病程<3个月)应用激素治疗。症状越轻,病情恢复越快。一般对激素的反应优于SLE,必要时及时加用免疫抑制剂,不能过于保守。

        2﹒激素停药过早、减量过快是导致反复的主因。原则是“足、长、慢”:剂量要足,维持要长,减量要慢。减量时考虑酶学、肌力、E MG的变化并依据结果调整剂量。

        3﹒若激素治疗3个月,CPK不降,说明无效,应尽快停药或更换方案。

        4﹒激素应用后以CPK监测,正常而首次减量后,又见上升,即使在正常范围内,亦不宜再予减量,因为再减量,CPK会更高致复发。若治疗中CPK升高,复发,应重新加大量或联合用药。

        5﹒必须与神经源性肌病(重症肌无力、肌营养不良)和感染性肌炎相区别。

        6﹒长期用激素,若肌无力持续存在或加重,尤以下肢明显,而CPK正常或无变化时,应考虑激素性肌病,激素减量,症状改善。

        7﹒伴广泛性皮损和瘙痒者可能潜在恶性肿瘤,为一般人群发生率的5~11倍。

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