皮肤性病

皮肤镜在皮肤恶性黑素瘤诊断中的应用

作者:佚名 来源:中华皮肤科杂志 日期:2017-07-19
导读

          皮肤恶性黑素瘤(CMM)发病率低但死亡率高,早期诊断和切除原发肿瘤是预防其转移和增加生存率的最佳途径。皮肤镜技术方便无创,能有效早期诊断CMM,并可明显提高CMM诊断的准确性。应用皮肤镜判断一个色素性皮损是否是CMM需要首先区分它是黑素细胞性还是非黑素细胞性;如果是前者,再判断它是CMM还是色素痣。

关键字:  恶性黑素瘤 

        皮肤恶性黑素瘤(CMM)发病率低但死亡率高,早期诊断和切除原发肿瘤是预防其转移和增加生存率的最佳途径。皮肤镜技术方便无创,能有效早期诊断CMM,并可明显提高CMM诊断的准确性。应用皮肤镜判断一个色素性皮损是否是CMM需要首先区分它是黑素细胞性还是非黑素细胞性;如果是前者,再判断它是CMM还是色素痣。

一、判断色素性皮损是黑素细胞性还是非黑素细胞性

        黑素细胞性皮损共有的与色素相关的皮肤镜学特征包括色素网、阴性色素网、集簇状色素性小球、色素性条纹、均质色素沉着、假性色素网和平行条纹。没有非黑素细胞性皮损皮肤镜学表现的色素性皮损也属于黑素细胞性皮损。非黑素细胞性色素性皮损皮肤镜下可以表现为浅棕色指纹样结构、脑回状结构、树枝状血管、枫叶样结构、蓝灰色卵圆形大巢、多发性蓝灰色小球、辐轮样区域、溃疡、红蓝腔以及红蓝至红黑色均质区域。具体的皮肤镜学特征如下:

        基底细胞癌:

        经典皮肤镜学诊断通常需要两个条件:①不存在色素网;②存在以下6个皮肤镜学标准之一,包括树枝状血管、溃疡、蓝灰色卵圆形大巢、枫叶样结构、辐轮状区域、多发性蓝灰色小球。

        脂溢性角化病:

        皮肤镜下可呈棕色、蓝灰色或黑色;边界清晰,部分边缘呈虫蚀状;可见粉刺样开口、脑回状结构、粟粒样囊肿和网格样结构;血管表现为发夹样。

        皮肤纤维瘤:

        皮肤镜下常见的表现是中央色素异常,周围色素沉着。中央色素异常多表现为白斑或白色网,也可以表现为色素沉着;周围色素沉着则呈均质性或网状。中央瘢痕样白斑,周围绕以纤细的色素网是其典型皮肤镜学表现。

        血管性肿瘤:

        ①血管角化瘤:皮肤镜学表现包括红色或深色腔、白幕、血痂和红斑。其中深色腔和白幕最常见,二者同时存在高度提示血管角化瘤;②靶样含铁血黄素沉积性血管瘤:皮肤镜下主要表现为中央红色或深色腔,周围绕以紫红色或棕红色无结构晕。

        其他皮损,如色素性角质形成细胞性皮损、色素性病毒性皮损、扁平苔藓样角化病和色素性扁平苔藓、角层下和甲下血肿等均有特征性的皮肤镜表现,意味着皮肤镜在这些疾病中均有良好的应用价值。

二、判断黑素细胞性皮损是CMM还是色素痣

        迄今为止已有多种定量或定性方法用于色素痣和CMM的鉴别。在此我们推荐简单易学的3分测评法和经典可靠的模式分析法。

        1. 3分测评法:

        诊断CMM敏感性最高,可以用于CMM筛查,也适合缺乏皮肤镜经验的临床医生应用。黑素细胞性皮损满足下面1个条件记1分。①不对称:即在一个色素性皮损上画两条相互垂直的轴线,皮肤镜下皮损颜色和(或)结构在一个或两个轴线两侧不对称;②不典型色素网:色素网网线局灶性增粗,网眼不规则或排列紊乱;③蓝白结构:蓝白幕、白色瘢痕样色素脱失和(或)蓝色胡椒面样颗粒。皮损得分为2或3提示CMM或基底细胞癌,应该取活检或者进一步会诊。

        图1 ~ 2 不同形态皮肤恶性黑素瘤损害临床表现(1A、2A)及对应皮肤镜表现(1B、2B)1A:皮损为不规则形褐色斑块,其中可见2个黑色结节,边界呈锯齿状,表面光滑; 1B:3分测评法(3⁃PC)评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构,得分为2;模式分析法(PA)评估可见皮损呈现棕、黑、红和灰蓝4种颜色;并可见不典型色素点或小球、不典型污斑和蓝白幕。2A:皮损为形态不规则的斑片,边界模糊,颜色呈不同深浅褐色、灰色及黑色,表面光滑; 2B:3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构,得分为2;PA评估可见皮损呈现棕、黑和灰蓝3种颜色,并可见特征性不规则色素条纹、不典型污斑和退行性结构。

        2. 模式分析法:

        是一种定性方法,评估皮肤镜下表现和它们的分布。皮肤科医生需要有能力辨认良性表现和10种色素性CMM特异性表现。任何黑素细胞性皮损如果表现出偏离所有良性表现,同时至少表现出一种CMM特异性表现,应该取活检排除CMM。

三、结语

        皮肤镜下CMM需与多种良性和恶性非黑素细胞性疾病及色素痣相鉴别。应用皮肤镜可以方便、无创而且有效鉴别大部分色素性皮肤损害,减少有创性的外科手术和病理检查。值得提出的是,皮肤镜技术是一种筛查工具,对于有争议的色素性皮损还需随访和进一步病理检查。

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