皮肤性病

以脂膜炎为皮肤表现的皮肌炎九例研究

作者:佚名 来源: Medical Xpress 日期:2017-07-16
导读

          皮肌炎是一种结缔组织病,累及横纹肌和皮 肤,可并发内脏损害n。。双上眼睑水肿性紫红色斑 片(heliotrope斑)、指关节伸侧的Gottron丘疹 (Gottron征)是皮肌炎的高度特异性皮损,对诊断皮 肌炎具有重要的价值陋3。

关键字:  脂膜炎 

        皮肌炎是一种结缔组织病,累及横纹肌和皮 肤,可并发内脏损害n。。双上眼睑水肿性紫红色斑 片(heliotrope斑)、指关节伸侧的Gottron丘疹 (Gottron征)是皮肌炎的高度特异性皮损,对诊断皮 肌炎具有重要的价值陋3。多数患者横纹肌受累,血 清肌酸激酶升高,也有少数患者长期随访并无肌肉 受累。脂膜炎是皮肌炎的一种罕见皮损,多位于 股、臀、上肢、腹部,可单发亦可多发,愈后遗留脂肪 萎缩。Weber和Gary[31于1924年首次报道了皮肌炎 的脂膜炎表现后,国内外文献报道至今有数十例, 多数临床医生不熟悉该皮损。2012年10月至2016年 7月,我们诊治了9例以脂膜炎为皮肤表现的皮肌炎 患者,在此总结其临床和病理特点。

临床资料与临床表现

        9例患者均于2012年10月至2016年7月在复 旦大学附属中山医院皮肤科就诊,其中女6例(例 1—6),男3例(例7—9),年龄28~73岁。9例患者 均有双上眼睑水肿性紫红色斑片、指关节伸侧的 Gottron丘疹;8例患者同时有皮损和肌炎表现(肌力 下降,肌酶升高,肌电图示肌源性损害,肌活检示横 纹肌之间淋巴细胞浸润。部分患者未行肌活检), 1例(例3)为无肌病性皮肌炎(皮肌炎典型皮损出现 后3.5年无肌受累表现);7例患者伴系统损害,且均 有肺损害(高分辨CT检查异常、肺功能异常),心脏损害(心律失常,CK-MB/总CK>30%,肌钙蛋白阳性)见于3例患者(例1、2、8),关节损害和消化道损 害(吞咽困难、食管反流、胃肠功能障碍)分别见于 例1(图1)和例2(图2)患者,例3和例5患者无系统 损害。脂膜炎的发生部位见于臀、股、腰、背、腹、上 肢和腮部,表现为质硬的触痛性斑块和结节。9例 患者脂膜炎发生的时间在皮肌炎典型皮损出现之 前30年(例2)至之后18个月(例4),差异较大。3例 患者伴发恶性肿瘤,其中2例(例3、5)为乳腺癌, 1例(例8)为非霍奇金淋巴瘤。恶性肿瘤的发生时间 在脂膜炎发生之前1一1.5年(例3、5)或之后1.5年 (例8)。

实验室检查和组织病理检查

        实验室检查:9例患者抗核抗体(采用间接免疫 荧光法检测)阳性,滴度1:100—1:320,核型多为颗 粒型。4例患者部分抗可提取性核抗原抗体(采用 欧蒙斑点法检测)如抗干燥综合征相关抗原A抗体 (例1、4、5)、抗核糖核蛋白抗体(例1)和抗组蛋白抗 体(例8)阳性。9例患者抗Jo一1抗体、抗多发性肌炎/ 硬皮病(PM.Scl)抗体均为阴性。9例患者中,7例肺 部受累,主要表现为高分辨CT示肺间质病变、肺功 能示一氧化碳弥散量降低,肺部受累比例略高于不 伴脂膜炎的皮肌炎患者。 组织病理检查:9例患者脂膜炎部位共同点:表皮正常或角化过度,表真皮交界处多见大片或局灶 性基底细胞液化变性,真皮浅层散在噬色素细胞, 真皮浅深层小血管周围、皮下脂肪小叶内或小叶/间 隔内以淋巴细胞、浆细胞为主的炎症细胞浸润,部 分患者胶原纤维之间可见淡蓝染色物质沉积。例1 (图3)、3、5、7、9见血管壁纤维素样变性,管腔狭窄 或闭塞,部分小血管内微血栓形成;例1、4、6脂肪细 胞明显坏死呈膜囊性改变,其中例1、4位于臀部的 脂肪组织可见钙盐沉积。5例脂膜炎组织病理有血 管炎表现的患者中,3例有肺间质病变,但具有脂肪 膜囊性改变的3例患者全部有肺间质病变。

        图1例1皮损表现1A:双侧上眼睑和额颊部淡紫红色斑;1B:双手近端和远端指间关节伸侧、掌指关节伸侧的Gottron丘疹;1C:左臀 部脂膜炎:鸡蛋大小暗红色结节,表面少许糠秕状鳞屑,中央凹陷 图2例2皮损表现2A:左腮部脂膜炎:鹅蛋大小结节,中央凹陷,皮肤 表面呈异色症样;2B:双上眼睑、颊内侧紫红色斑片;2C:双手指间关节、掌指关节伸侧见Gottron征

        图3例1左臀部皮损组织病理3A:局灶性基底细胞液化变性,真皮及皮下脂肪间隔及小叶内血管周围炎症细胞浸润,脂肪d、Ufl'uJ隔纤 维组织增生(FIE X 10);3B:脂肪/J,,f内以淋巴细胞、浆细胞为主的弥漫性炎症细胞浸润(HE×100);3C:脂肪小叶内小血管壁纤维素样变性、 结构破坏,管腔闭塞(HE x 200);3D:大量脂肪细胞坏死.膜囊性改变,并见嗜碱性物质沉积(HE×200)

治疗经过

        诊断:7例脂膜炎晚于或与皮肌炎特征性皮损 同时发生的患者,诊断易确定。2例脂膜炎先于皮 肌炎特征性皮损发生的患者(例2、5),早期在外院 均被误诊为狼疮性脂膜炎或深部硬斑病,直至皮肌 炎特征性皮损出现才被确诊。 治疗经过:9例患者均用糖皮质激素(甲泼尼龙 静脉滴注或口服,或泼尼松口服,剂量均相当于泼 尼松15—50 mg/d)、口服丹归活血合剂(含丹参、当 归、黄芪、鸡血藤、牡丹皮、赤芍的院内自制中药煎 剂)治疗,并加用雷公藤多苷60 mg/d(例2)、硫唑嘌 呤50~100 mg/d(例4、7、9)、沙利度胺50 mg/d(例5、 8)和羟氯喹200~400 mg/d(例1、3、5、7、9),患者皮 下斑块或结节缩小、部分消退,皮肌炎的典型皮损、 肌肉症状均得到不同程度的缓解、好转(与不伴脂 膜炎的皮肌炎患者的治疗反应相似)。但病理上有 大片脂肪坏死(呈膜囊性改变)的患者(例1、4),其 脂膜炎皮损的改善较慢。患者病情稳定后予糖皮 质激素逐渐减量、维持,随访9~54个月无复发,但 例8伴发非霍奇金淋巴瘤的患者应用化疗后肝功能 异常、一般情况差,因故放弃治疗。在对9例患者的随访过程中,3例伴恶性肿瘤,其中2例患者乳腺癌 发生在脂膜炎出现前1—1.5年,1例非霍奇金淋巴 瘤发生在脂膜炎出现后1.5年。

讨 论

        皮肌炎是一种原发性炎症性肌病,男女患病比 约为1:2n1。40%一80%的患者血清抗核抗体阳性, 其他皮肌炎相关自身抗体阳性率较低乜1。本组9例 患者中,8例兼有皮肤表现和肌肉病变,1例为无肌 病性皮肌炎,比例类似于无脂膜炎表现的皮肌炎患 者。9例患者抗核抗体均呈阳性,较无脂膜炎表现 的皮肌炎患者更高,未发现皮肌炎相关自身抗体。 伴发的内脏损害主要以肺、心脏为主,个别患者有 消化道受累和关节炎。脂膜炎临床表现既可早于 典型皮肌炎损害出现,也可与其同时或晚于其出 现H’5]。已有文献中,脂膜炎最早可在皮肌炎诊断前 14个月出现[6]。在我们报道的患者中,2例患者脂 膜炎出现在皮肌炎典型皮损之前,其中1例罕见的 达到30年。 成人皮肌炎患者易伴发恶性肿瘤,发生率约为 29%,主要为卵巢、结直肠、乳腺、鼻咽癌和肺源性肿 瘤,较少见的有甲状腺、膀胱、淋巴瘤等n]。有脂膜 炎表现的皮肌炎患者伴发恶性肿瘤的文献报道仅 5例№1,曾有观点认为,有脂膜炎表现的皮肌炎患者 罹患肿瘤比例相对较低,脂膜炎可能预示皮肌炎患 者预后较好阳3。但在对9例患者的随访过程中,我 们发现3例伴恶性肿瘤,其中2例患者乳腺癌发生 在脂膜炎出现前1~1.5年,1例非霍奇金淋巴瘤发 生在脂膜炎出现后1.5年。提示具有脂膜炎表现的 皮肌炎患者恶性肿瘤的发生率可能并不低于不伴 脂膜炎的皮肌炎患者。 皮肌炎的脂膜炎损害病理上表现为脂肪小叶 内淋巴细胞和浆细胞浸润,可伴脂肪钙化,偶见膜囊性改变b1。儿童患者可出现血管炎表现,但成人 患者罕见。我们诊治的9例患者中5例出现了血管 炎损害,表现为血管壁纤维素样坏死、管壁结构破 坏,发生率较不伴脂膜炎的成人皮肌炎皮损显著升 高,提示具有脂膜炎表现的皮肌炎炎症程度更剧、 对血管的破坏更明显。3例伴脂肪膜囊性改变,且 其脂膜炎发生部位均在臀股部,其中位于臀部的两 例患者伴钙盐沉积,考虑由脂肪钙化所致。肺部受 累在皮肌炎患者中约占70%,是最多见的死因之一。本文9例患者中,7例肺部受累,主要表现为 高分辨CT示肺间质病变、肺功能示一氧化碳弥散量 降低,肺部受累比例略高于不伴脂膜炎的皮肌炎患 者。皮肌炎的脂膜炎皮损与肺间质病变是否有相 关性?Labrador.Horrillo等“们发现,在皮肌炎的诸多 特异性与非特异性皮损中,仅脂膜炎与抗黑素瘤分 化相关基因5抗体阳性率呈显著正相关,而后者在 亚洲人群与急进性肺间质病变高度相关。在我们 报道的5例脂膜炎组织病理有血管炎表现的患者 中,3例有肺间质病变,但具有脂肪膜囊性改变的 3例患者全部有肺间质病变。提示脂肪坏死程度高 可能更易伴有肺间质病变。但因患者例数有限,无 法行有效的统计分析。 在皮肌炎典型损害出现前发生的脂膜炎易被 误诊为狼疮性脂膜炎和深部硬斑病。狼疮性脂膜 炎和皮肌炎的脂膜炎损害病理上的相似点是均呈 脂肪小叶或小叶/间隔内混合性脂膜炎,以淋巴细胞 和浆细胞浸润为主。但狼疮性脂膜炎更易出现玻 璃样坏死,更常累及附件,基底膜带直接免疫荧光 试验阳性。深部硬斑病病理上表现为真皮深部和 皮下脂肪间隔的炎症浸润,致密的胶原束使间隔明 显增宽。本文例2患者左腮部皮损持续30年,曾在 外院活检拟诊为狼疮性脂膜炎和深部硬斑病,予口 服羟氯喹疗效不佳。初来我科就诊时,重取活检, 根据病理表现,皮肌炎的脂膜炎损害和狼疮性脂膜 炎均不能排除,但我们观察到皮损表面呈现的紫红 色极似皮肌炎的heliotrope斑,予密切随访,2个月后 患者在过度劳累后,陆续出现皮肌炎的特异性皮损 和肌炎表现,才确诊为皮肌炎伴发脂膜炎。予甲强 龙40 mg/d静脉滴注及雷公藤多苷口服,包括左腮皮 损在内的皮肤和肌肉症状好转显著,激素减量维持并继续随访,提示在依据临床和病理表现难以判定 诊断时,长期跟踪随访极为重要。 综上所述,脂膜炎作为皮肌炎的罕见皮损,其 发生可与皮肌炎的典型损害同步或不同步。具有 脂膜炎表现的皮肌炎患者的抗核抗体阳性率、无肌 病性皮肌炎比例、内脏损害及恶性肿瘤伴发率与不 伴脂膜炎的皮肌炎患者相似甚至更高,提示前者 的预后可能与后者相似或较差。伴脂肪膜性坏死 的患者的治疗更为棘手。及时的病理活检和跟踪 随访对皮肌炎的脂膜炎损害的诊断具有重要意义, 也有助于鉴别其他有相似表现的疾病。

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